Nós já falamos aqui no blog da SIMA Gestão sobre a gestão de documentos hospitalares e trouxemos até um case que mostra na prática como se dá esse processo. Hoje nós iremos falar de maneira mais profunda sobre o prontuário eletrônico e o que a legislação diz sobre isso.
O que é prontuário eletrônico?
O prontuário eletrônico é a versão digital do tradicional prontuário de paciente.
Desde 2002 o conselho federal de Medicina prevê a possibilidade usar prontuários eletrônicos no exercício médico e em 2018 foi promulgada a lei 13.787 que trata exclusivamente da utilização e digitalização de prontuários de pacientes.
O que diz a lei 13.787?
De acordo com a legislação, é possível registrar as informações dos pacientes usando apenas sistemas eletrônicos. No entanto, para garantir a privacidade e segurança das informações, é preciso preencher alguns requisitos dispostos nesta lei e na LGPD.
Primeiramente, é importante atentar que o prontuário eletrônico deve conter todas as informações obrigatórias de um prontuário comum, como dados de identificação do paciente e do médico, anamnese, exames, folhas de prescrição e de evolução e demais informações importantes para registro da consulta.
Além disso, a lei também deixa claro que o documento digital tem a mesma validade do físico, dispensando a necessidade de ter uma cópia em papel do prontuário. Para isso, é preciso usar um certificado digital emitido no âmbito da Infraestrutura de Chaves Públicas Brasileira (ICP-Brasil).
É o certificado digital que vai garantir que aquele é um documento oficial e válido juridicamente, por isso, deve ser aplicado tanto nos documentos nato-digitais, quanto nos prontuários físicos que foram digitalizados.
É possível eliminar os prontuários físicos após a digitalização?
De acordo com o artigo 3º “Os documentos originais poderão ser destruídos após a sua digitalização, observados os requisitos constantes do art. 2º desta Lei, e após análise obrigatória de comissão permanente de revisão de prontuários e avaliação de documentos, especificamente criada para essa finalidade.”
Ou seja, é permitido eliminar os documentos físicos, em papel, após a sua devida digitalização seguindo os critérios de segurança exigidos.
Porém, os documentos digitais também precisarão ser preservados pelo prazo mínimo de 20 anos, tal qual os prontuários físicos.
Como organizar os prontuários digitais de maneira correta?
Embora a lei 13.787 não especifique normas para a digitalização e preservação dos documentos, algumas resoluções do Conselho Federal de Medicina já traziam algumas regras para a gestão dos prontuários eletrônicos de maneira adequada, como:
Parágrafo 2º. Os arquivos digitais oriundos da digitalização dos documentos do prontuário dos pacientes deverão ser controlados por sistema especializado (Gerenciamento eletrônico de documentos – GED), que possua, minimamente, as seguintes características:
- a) Capacidade de utilizar base de dados adequada para o armazenamento dos arquivos digitalizados;
- b) Método de indexação que permita criar um arquivamento organizado, possibilitando a pesquisa de maneira simples e eficiente.
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Como os documentos precisarão ficar armazenados por pelo menos vinte anos, é preciso ter um servidor seguro, certificados digitais atualizados e indexar os prontuários corretamente, de forma que sejam fáceis de localizar quando o paciente voltar para outras consultas ou, até mesmo, em questões judiciais em que o juiz solicite o envio do prontuário para análise.
Quais as vantagens do prontuário eletrônico?
A digitalização de documentos traz uma série de vantagens, que vão desde a economia de espaço até uma melhor organização e manutenção de documentos importantes.
No caso específico de prontuários, além desses benefícios, também há um ganho no próprio atendimento ao paciente.
Ao digitaliza-los, o acesso a eles é muito mais fácil e rápido, de forma que, caso um paciente seja atendido por diferentes profissionais, todos eles conseguirão verificar de maneira simples todo o seu histórico médico, incluindo informações como alergias, cirurgias, reações adversas, doenças crônicas, uso e receita de medicamentos e demais informações que muitas vezes o próprio paciente não é capaz de fornecer, especialmente em urgências e emergências.
Ter o histórico do paciente também facilita a identificação de doenças crônicas e até mesmo de possíveis erros médicos.
O documento digital também aumenta a segurança do paciente, pois ao digitar informações como nome de remédios, não há riscos do paciente ou do farmacêutico que irá atendê-lo depois não entender a letra do médico, por exemplo, e acabar entregando o medicamento errado.
Por fim, eliminar o uso de papel, além de contribuir para a sustentabilidade ambiental, torna possível usar os espaços antes destinados aos arquivos como consultórios, salas de espera, recepção ou qualquer outra função para melhorar o atendimento ao público e aumentar a rentabilidade da instituição de saúde.
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